Psikoterapi ve beyin

Prof. Dr. Hakan Türkçapar
ASBÜ Psikoloji Bölüm Başkanı

Duygu, düşünce ve davranışlarımızla ilgili organımız beynimizdir. Ruhsal sorunlar, duygu, düşünce ve davranışlarımız için yönetici organ olan beyni ilgilendirir. Duygu, düşünce, davranış alanında bir sorun olduğunda beyni etkileyerek bu sorunları çözmeye çalışmak, genel tıp mantığı içerisinde doğal olarak akla gelebilecek ilk yollardan birisidir. Bu mantıkla doğan psikiyatri, 20. yüzyılın başından itibaren hem beyindeki yapısal ve işlevsel değişiklikleri araştırmış, hem de beyne yönelik cerrahi müdahaleler veya biyolojik yöntemler (ilaçlar, elektrokonvülsif terapi[1] vb.) kullanmıştır. Günümüzde cerrahi müdahaleler ruhsal sorunlar için çok nadiren başvurulan yöntemler olmakla beraber, özellikle ilaç tedavileri oldukça yaygın biçimde kullanılan biyolojik-bedensel yöntemlerdir. Beyni, daha doğrusu ağırlıklı olarak nöron ve sinapsları etkileyen antidepresanlar (depresyon tedavisinde kullanılan ilaç grubu), antipsikotikler[2], anksiyolitikler (kaygı giderici) ve duygudurum düzenleyici ilaçlar birçok psikiyatrik rahatsızlığın tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak gerek ruhsal rahatsızlıkların beyindeki yapısal veya işlevsel eşlikçilerini bulmak gerekse de bu rahatsızlıkları ilaçlarla tedavi etmek konusunda ulaşılan sonuç, henüz çok parlak değildir.

Ruhsal rahatsızlıkların tedavisinde psikolojik yöntemlerin kullanılması biyolojik yöntemlerle nerdeyse eşzamanlı olarak başlamıştır. Temelde iletişim üzerinden etki eden psikolojik yöntemler, yani psikoterapiler, insan beynine ulaşırken dolaşım sistemi (kan yolu) veya cerrahi yöntemler dışında başka bir yolu belki de ana yol olan görsel ve işitsel algıyı kullanır.

Psikoterapi, ruhsal bozuklukların tedavisi veya ruhsal sorunlara yardım edilmesi amacıyla, insan ilişkisi veya iletişime dayalı yöntemlerin kullanılmasıdır. İnsan beyninde bir değişiklik sağlamak amacıyla kullanabileceğimiz en önemli araç konuşmaktır. Söz ya da konuşma, kan yoluyla beyne ulaşan bir kimyasal molekül kadar, belki de daha özgün bir biçimde etkilidir. Psikoterapi bir anlamda sözün veya etkileşimin beyne olan bu etkisinin ruhsal sorunların azaltılması amacıyla kullanılmasıdır.  İnsan beyni her tür algıdan etkilenebilir ama bir psikolojik müdahale yönteminin, bilimsel anlamda bir psikoterapi olarak adlandırılabilmesi için psikolojik bir kurama dayanması, bu konuda eğitim almış bir profesyonel tarafından yürütülmesi, amacının varolan ruhsal belirtileri ortadan kaldırmaya ya da dönüştürmeye bu yolla da bireyin ruhsal olarak daha sağlıklı yaşaması ve olumlu yönde kişisel gelişime dönük olması gerekir. Psikoterapilerin bu amaçlarını gerçekleştirirken ruhsal rahatsızlıkların nasıl oluştuğuna ilişkin bir kuramları ve bu kurama dayalı olarak geliştirilmiş müdahale yöntemleri vardır. Her psikoterapiye özgü özel kuram ve tekniklerin yanı sıra bütün psikoterapi türlerinde ve hatta bütün tıbbi tedavilerde ortak olan bazı etkenler de psikoterapinin amaçladığı değişiklikleri gerçekleştirmede pay sahibidir. Psikoterapilerde ortak olan bu iyileştirici etkenlerin başında kişinin kendini açması ve birine güven duyması, yeni bilgiler edinme, kendisine anlamsız ve yersiz gelen durum ya da belirtilere bir anlam bulma gelir.

Psikoterapinin hangi yolla etki ettiğine ilişkin her kuram kendisine özel çeşitli açıklamalar geliştirmiştir. Ancak kuramlar ne kadar farklı açıklamalar getirse de, sonuçta algı, duygu, düşünce, davranışla ilgili merkezi organımız olan beyin bu etkilerin gerçekleştiği ortak son noktadır. Yani duygu düşünce davranışla ilgili değişiklikler bir şekilde beynimiz üzerinde bir değişiklik yapmak durumundadır. Psikoterapinin beyne olan etkisi veya psikoterapi ile beyinde gerçekleşen değişiklikler özellikle depresyon ve kaygı bozukluğu olan hastalarda yapılan beyin görüntüleme çalışmalarıyla incelenmiştir. Bu çalışmalarda ana yöntem psikoterapi öncesi ve sonrası beyin işlevlerini yansıtan görüntüleme yöntemleriyle beynin hangi bölgelerinde ne tür değişiklikler olduğunun gösterilmesi üzerinedir. Psikoterapinin beyindeki etkilerini inceleyen çalışmalar ağırlıklı olarak bu tür bir incelemeye daha uygun olan bilişsel davranışçı terapiyle gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalardan öncü nitelikte olan çalışma Amerikalı araştırmacı Goldapple ve arkadaşlarının 2004 yılında gerçekleştirdikleri çalışmadır. Bu çalışmada Bilişsel Davranışçı Terapi (15-20 seans) ile tedavi edilen 17 hastanın PET bulguları, bir antidepresan olan Paroxetinle depresyonu tedavi edilmiş 13 hastayla karşılaştırılmıştır. PET işlevsel bir beyin görüntüleme yöntemi olup beynin bölgesel olarak enerji tüketimini gösterir. Enerji tüketimi çok olan bölgeler daha çok etkinlik gösteren bölgeler, enerji tüketimi az olan bölgeler ise daha az etkinlik gösteren bölgelerdir. 

Bu çalışmada bilişsel davranışçı terapiyle düzelen hastalarda tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırıldığında 1.Frontal ve parietal alanlarda aktivite azalması, 2. Hipokampus ve dorsal midcingulatede aktivite artışı olduğu gösteriliyor. İlaç tedavisi alarak düzelen ve terapiyle düzelen hastalarda ortak olan değişiklikler ise beynin ventral lateral prefrontal kortekste aktivite azaldığı bulunuyor. Sadece ilaç tedavisine özel olan belirtiler ise inferior temporal hipocampus, beyin sapı ve serebellumda aktivite artışı ve talamusda aktivite azalması olarak bulunuyor. Araştırmacıların bu çalışma sonucu ulaştıkları yorum depresyonda antidepresan ilaçların aşağıdan yukarıya (bottom-up) önce subkortikal yapıları (dorsal rafe, locus cereleus, hipocampus, hipotalamus) etkilerler; frontal korteksteki değişiklikler ise buna ikincil olduğu.

Diğer yandan Bilişsel Terapi ise yukarıdan aşağıya (Top-down) etki gösterir. Yani öncelikle kortekse etki eder. Psikoterapideki müdahaleler depresyonla ilişkili bilişlere, duygusal yanlılığa ve uygunsuz, uyum bozucu bilgi işlemeye yol açan dikkat ve bellek işlevlerine dönüktür.  Bu durumda BDT önce umutsuzluk, çaresizlik, kişinin kendisine bakışı ve duygudurum değişikliği gerçekleşir, bedensel belirtiler (uyku, iştah, enerji) ve motivasyonel belirtiler daha sonra düzelir. Antidepresan tedavide ise sıra bunun tam tersidir. 2015’te yapılan ve ilaç veya psikoterapide beyinde görülen değişikliklerle ilgili 20 çalışmayı (8 psikoterapi, 12 ilaç çalışması) ele alan bir gözden geçirmede, iki tedavinin beyinde farklı sinir devrelerini değiştirdiği sonucuna ulaşılmıştır. Spesifik olarak, depresif hastalarda psikoterapi, beyinde, sol inferior ve superior frontal gyri, orta temporal gyrus, lingual gyrus ve orta cingulate kortekste ve sağ orta frontal gyrus ve precentral gyrusta seçici değişikliklere yol açar. İlaç tedavisi ise depresyon hastalarında sağ insulada beyin aktivasyonunu seçici olarak etkiler. Bu sonuçlar, psikoterapi ve farmakoterapi arasındaki sinerji ile ilgili önceki kanıtlarla uyumludur, ama aynı zamanda iki terapinin beyinde farklı sinirsel etkilere de sahip olduğunu göstermektedir.

Bilimsel olarak rastgele kontrollü çalışmalarla etkili olduğu gösterilmiş olan BDT’nin kaygı bozukluklarında beyin üzerindeki etkisini nasıl gösterdiği de son yıllarda üzerinde çalışmaların arttığı bir alandır. Kuramsal olarak Panik bozuklukta etkili psikolojik tedavilerin beyinde prefrontal korteks ve hipokampus seviyesinde etki ederek bağlamsal korkuyu ve bilişsel yanlış atıfları azaltarak etki ettikleri düşünülmektedir.  Anksiyete bozukluklarında da en çok öne çıkan çalışmalar PET ile yapılan görüntüleme çalışmalarıdır. Bu çalışmaların ilk olarak Obsesif kompülsif bozuklukla başlamış, daha sonra fobiler, sosyal anksiyete bozukluğu gibi alanlarda yapılan çalışmalar bunları izlemiştir. OKB’de beyinde PET ile yapılan çalışmalarda beyinde orbitofrontal kortex ve caudate nukleusda aktivite artışı saptanmış ve bu artışın davranışçı terapi veya ilaçla tedavi edilen hastalarda tedavi sonrası azaldığı gösterilmiştir. Yine OKB’de tedaviye yanıtın öngördürücüleri üzerine yapılan tek çalışmada veren sol orbitofrontal kortekste yüksek bölgesel metabolik aktivite gösteren hastaların davranışçı tedaviye daha iyi yanıt verdiği saptanmıştır. Özetle şu ana dek yapılan görüntüleme çalışmalarında beynin işleyişi üzerine psikoterapinin hem ilaçlara benzer hem de ilaçlardan farklı özgün etkileri olduğunu gösteren bulgular elde edilmiştir. Bilişsel-davranışçı terapi, olumsuz duyguların düzenlenmesinde yer alan sinirsel devreleri değiştirerek tedaviye yanıt veren hastalarda korku tükenmesini sağlamıştır. Yöntemsel sınırlamalara rağmen, beyin araştırmaları, BDT’nin sinir sisteminin işlevlerini değiştirebildiğini ortaya koymuştur.

KAYNAKLAR

American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry / edited by Robert E. Hales, Stuart C.Yudofsky, and John A. Talbott. — 2nd ed. 1994 American Psychiatric Press, Inc. Washington, DC

Türkçapar MH (2018) Bilişsel Davranışçı Terapi: Temel İlkeler ve Uygulama Epsilon Yayınları, İstanbul

Türkçapar MH (2018) Klinik Uygulamada Bilişsel Davranışçı Terapi: Depresyon Epsilon Yayınları, İstanbul

Goldapple K, Segal Z, Garson C, Lau M, Bieling P, Kennedy S, Mayberg H. (2004) Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry. Jan;61(1):34-41

DİPNOTLAR

[1] Beyin bölgesine uygun dozlarda elektrik akımı vererek hastaya kontrollü bir epileptik nöbet geçirmesini sağlamak yoluyla gerçekleştirilen bir tedavi.

[2]Psikotik durumlar denilen, algı ve düşünce alanında ciddi farklılıklarla kendini gösteren ruhsal rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan ilaç grubu.